认证: 陈萱 主任医师 哈医大二院 产科
宫颈机能不全(cervicalincompetence)是由于先天或后天各种因素使宫颈内成分发生变化(胶原纤维含量减小或排列紊乱),导致宫颈内口松弛,从而导致妊娠中期流产及早产。复发性妊娠中期流产或早产是所有产科医师面临的棘手问题之一。宫颈机能不全是其主要原因之一,目前美国宫颈机能不全发病率约为1%左右⑴,在妊娠16到18周流产患者中占15%左右其流产的特征是妊娠中晚期尤其是中期妊娠时,宫颈出现无痛性扩张,胎膜形成球囊进入阴道内,继而胎膜破裂,娩出不成熟胎儿。宫颈机能不全的病因目前尚不十分明确,一般说来,包括先天性和后天性两种原因。具有先天性因素患者在宫颈机能不全患者中所占比例相对较小,为胎儿发育阶段某种因素造成,除了宫颈缺陷外,可能合并子宫畸形,如单角子宫、子宫纵隔等。另外先天性宫颈发育不良患者可以没有子宫畸形,表现为宫颈内结缔组织成分发生改变---富有弹性的胶原纤维成分大量减少,暴露于己烯雌酚的孕母,女性胎儿宫颈结构改变高达69%;后天性因素导致的宫颈机能不全一般是妇产科疾病或手术造成。妇科手术中宫颈锥切术对宫颈的影响因切除的范围大小及切除后剩余宫颈管长度长短而影响不同人工流产时操作过猛,通过宫颈时损伤宫颈产伤,对于经阴分娩孕妇来说,巨大儿、急产、宫口未开全时就进行用臀位助产、产钳助产,等因素均可导致宫颈损伤致宫颈内胶原纤维排列紊乱,其弹性及承重能力大大下降,从而在下次妊娠时出现中期妊娠流产或早产。宫颈机能不全的临床表现主要是反复的中期妊娠流产或早产史,,流产或早产一般都是先有腹痛然后有胚胎组织或胎儿的遗失。但宫颈机能不全患者往往没有腹痛,出现宫口开大,宫颈管缩短,最后流产或早产。目前对于宫颈机能不全的诊断,国内外均没有统一的、明确的标准。第七版《妇产科学》指出,非孕期或中孕期有下列情况者可考虑为宫颈机能不全:1、病史:有反复多次的无痛性中期妊娠流产或早产史,或者有宫颈损伤史,如宫颈手术或裂伤史;2、阴道检查:宫颈软,宫颈管缩短、宫颈口松她;宫颈损伤患者检查时可见宫颈有陈旧疤痕组织,非孕期患者宫颈口可顺利通过8号hegar扩张棒或Foley导管水囊牵拉试验阳性。3、产科超声,特别是经阴超声,怀疑宫颈机能不全患者往往具有宫颈管缩短,CL^3cm,提示宫颈机能不全,CL<2cm可以确诊。< span="">4国外报道,中期妊娠期间宫颈管长度<25mm者宫颈内口扩张表现为内口楔形或漏斗样改变,羊膜囊突入宫颈管内,含有或不含有胎儿成分。< span="">宫颈机能不全的治疗到目前为止没有金标准。目前治疗方法,可分为保守治疗和手术治疗:保守治疗即期待疗法,主要是卧床休息,应用宫缩抑制剂、抗生素预防感染,近年来还研究出非侵入性宫颈托,帮助减轻宫颈承重,减少晚期流产或早产的发生。手术治疗主要是宫颈环扎术,包括经阴和经腹两种形式。Shirodker和McDonalcP]_分别在1955年和1957年对经阴宫颈环扎术正式命名并进行了详细的解释和说明。1%5年Beson和一次提出了经腹宫颈环扎术。至今为止,宫颈环扎术已有60多年的临床应用史。很多学者均认为宫颈环扎可以阻止或延缓宫颈管的进一步缩短及宫口开大从而预防宫颈机能不全所导致的中期妊娠流产和早产。目前我国大多数产科医师采用的还是传统的经阴道环扎术-Mcdonald术。另外根据手术时机的不同,可以分为择期环扎(预防性环扎)、应激性环扎及紧急环扎(援救性环扎)。据统计,择期环扎的手术成功率远高于紧急环扎宫颈环扎术的麻醉方式不统一,有不麻醉、杜冷丁局部麻醉、硬腰联合麻醉及硬膜外麻醉等。宫颈机能不全宫颈环扎的并发症与环扎时孕周、宫颈管扩张、手术操作时间及复杂性成正比,有近期和远期之分。其近期并发症主要有:胎膜早破、流产、出血、感染等,远期并发症主要是宫颈裂伤,绒毛膜羊膜炎,宫颈狭窄等。环扎术-Mcdonald术,在临床应用50多年后的今天,产科医师对手术进行改革,出现了U型缝扎、梅花缝合、U形加固的Macdonald手术及双U型缝合等多种术式。宫颈环扎术的手术指征:根据病史、超声检查及体格检查,包含以上一项或几项者。宫颈环扎术对象应具备以下条件:既往多次不明原因中期妊娠流产或早产史;产科B超确定胎儿发育正常,可于妊娠13-16周手术;对于B超示宫颈管扩张,但无临床症状者可行应激性宫颈环扎术。
妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病DDM随着妊娠进展,妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降 低,妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降,此时若胰岛素代偿性分泌不足,易发生GDMGDM临床表现不典型,75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法处理原则是积极控制孕妇血糖,预防母儿合并症的发生孕妇1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。(且一旦发 生,难以控制)3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加,使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时,复发率高达33-69 %胎儿 1.巨大胎儿:发生率高达25-42%。 2.胎儿生长受限:发生率为21%3.流产和早产。4.胎儿畸形。新生儿1.新生儿呼吸窘迫综合症。2.新生儿低血糖糖尿病合并妊娠的诊断: 1.妊娠前已确诊为DM 2.妊娠前未进行过血糖筛查,但存在着糖尿病高危因素者,如:肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史、大于胎龄儿分娩史、 PCOS、孕早期空腹尿糖反复阳性。 首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病, 达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠: a.空腹血糖(FPG)>=7.0mmol/lb.糖化血红蛋白(GHb1Ac)>=6.5% c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖>=11.1mmol/l 若没有明确高血糖症状,任意血糖>=11.1mmol/l,需要次日重测a或b不建议孕早期常规OGTT检查 75g葡萄糖耐量试验 空腹及餐后1、2小时血糖值分别为:5.1、 10.0、8.5mmol/l 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 检查时机及对象:妊娠24-28周及以后,对所有未确诊为糖尿病的孕妇检查注意事项:前三日正常体力活动及饮食,检查期间禁坐、禁烟,前一日晚餐后禁食至8小时,至次日晨,最迟不超过9 时 孕妇具有GDM高危因素, 首次OGTT正常者, 必要时在妊娠晚期重复OGTT 未定期孕检的,如果首次就诊时间在孕28周以后,建议初次就诊时进行 75gOGTT或FPG检查高危因素1.孕妇因素:年龄>=35岁、肥胖、糖耐量异常、 PCOS2.家族史:糖尿病家族史3.妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史4.本次妊娠因素:妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者 (妊娠合并糖尿病的分期 内分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠,对母儿危险均较大,应避孕,不宜妊娠。b、器质性病变较轻、血糖控制良好者,可在积极治疗、严密监护下继续妊娠。c、从妊娠前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。孕妇无明显饥饿感, 空腹3.3—5.3mmol/l 餐后 4.4—6.7mmol/l 餐前30分钟同空腹 夜间同餐后2小时GDM治疗的五套马车分别是:健康教育、饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗,均能控制血糖满意范围.饮食控制:少量多餐,每日分5-6餐,早餐占10-20 %,中餐占20-30 %,晚餐占30 %,各种加餐占30 %血糖大轮廓:0点、三餐前半小时、三餐后 2小时血糖 及相应尿酮体小轮廓:空腹及三餐后2小时 GDM DM GDM DM孕前患糖尿病者每周检查一次直至孕第10周。孕中期应每周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素需用量开始增加。需及时进行调整。每1-2月测定肾功能及糖化血红蛋白含量,同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周产前检查一次并每周一次 NST。 注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等检测,必要时及早住院。GDM主要定期监测血糖、胎儿发育等。分娩时机 分娩时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇,无母儿并发症的情况下,39周左右收入院,严密监测到预产期,未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者,如血糖控制良好,孕37-38周收入院,严密监测下,妊娠38-39周终止妊娠;血糖控制不满意者及时收入院。3、有母儿合并症者,血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫,及时收入院,严密监护下,适时终止妊娠,必要时抽羊水,了解胎肺成熟情况,完成促胎肺成熟。糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征:1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征,如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好,胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者,应适当放宽剖宫产手术指征。一般处理:注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用量,加强胎儿监护。产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期 产后6-12周OGTT正常者,每2-3年至少检查一次血糖,以便及时发现糖尿病应留脐带血,进行测定。 无论出生时状况如何,均应视为高危儿 尤其是孕前血糖控制不满意者,重点防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。
妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy) 妊娠期高血压疾病为多因素发病,可存在各种母体基础病理状况(如慢性高血压、糖尿病、肾炎、风湿免疫疾病、肥胖、高龄等),也受妊娠期环境因素的影响(如双胎、羊水过多、贫血、低蛋白等)。妊娠期间病情缓急不同(有些孕20周以后发病,有些孕34周以后发病),可呈现进展性变化,也可能迅速恶化。 1、妊娠期高血压的分类 1妊娠期高血压 妊娠20周以后,首次出现高血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,在产后12周以内血压恢复正常;尿蛋白检查阴性。 当血压达到:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg就诊断为重度妊娠期高血压。 2子痫前期(preeclampsia) 妊娠20周以后出现的,血压达到收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,并且伴有下列任一项指标异常: 尿蛋白≥0.3 g/24 h, 或尿蛋白/肌酐比值≥0.3, 或随机尿蛋白≥(+)(无法进行尿蛋白定量时的检查方法); 如果没有蛋白尿但出现以下任何一种器官检查的异常: 心脏(高血压性心脏病、心脏功能异常、心律失常等)、 肺脏(呼吸困难、听诊肺底湿罗音等)、 肝脏(肝功能异常、肝被膜下血肿)、 肾脏(尿蛋白增加、尿酸、肌酐、尿素氮升高)等重要器官病变, 或血液系统出现(贫血、血小板减少等)、消化系统出现(恶心、呕吐等)、神经系统出现(视物模糊、头疼、头晕、抽搐、失明等)的异常改变,胎盘-胎儿出现(羊水少、脐动脉阻力指数增加、胎儿生长发育受限等)受到累及等。 注意:当血压和(或)尿蛋白水平持续升高,发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。 子痫前期的孕妇出现下面任何一种表现都可以诊断为重度子痫前期(severe preeclampsia): (1)血压持续升高:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg; (2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现; (3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现; (4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高; (5)肾功能受损:尿蛋白>2.0g/24 h;少尿(24小时尿量2 min)。 ②苯巴比妥:口服剂量为30 mg,3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。 ③冬眠合剂:由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶(100 mg)和异丙嗪(50 mg)3种药物组成,通常以1/3~1/2量肌内注射,或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。 7利尿剂的应用 子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17],仅 当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能 不全、急性心功能衰竭时,可酌情使用呋塞米等快 速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿,甘油果糖适用 于肾功能有损害的孕妇。 8纠正低蛋白血症 严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者,应补充白蛋白或血浆,同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。 五、促胎肺成熟 孕周
陈萱整理 妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy) 妊娠期高血压疾病为多因素发病,可存在各种母体基础病理状况(如慢性高血压、糖尿病、肾炎、风湿免疫疾病、肥胖、高龄等),也受妊娠期环境因素的影响(如双胎、羊水过多、贫血、低蛋白等)。妊娠期间病情缓急不同(有些孕20周以后发病,有些孕34周以后发病),可呈现进展性变化,也可能迅速恶化。 1、妊娠期高血压的分类 1妊娠期高血压 妊娠20周以后,首次出现高血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,在产后12周以内血压恢复正常;尿蛋白检查阴性。 当血压达到:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg就诊断为重度妊娠期高血压。 2子痫前期(preeclampsia) 妊娠20周以后出现的,血压达到收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,并且伴有下列任一项指标异常: 尿蛋白≥0.3 g/24 h, 或尿蛋白/肌酐比值≥0.3, 或随机尿蛋白≥(+)(无法进行尿蛋白定量时的检查方法); 如果没有蛋白尿但出现以下任何一种器官检查的异常: 心脏(高血压性心脏病、心脏功能异常、心律失常等)、 肺脏(呼吸困难、听诊肺底湿罗音等)、 肝脏(肝功能异常、肝被膜下血肿)、 肾脏(尿蛋白增加、尿酸、肌酐、尿素氮升高)等重要器官病变, 或血液系统出现(贫血、血小板减少等)、消化系统出现(恶心、呕吐等)、神经系统出现(视物模糊、头疼、头晕、抽搐、失明等)的异常改变,胎盘-胎儿出现(羊水少、脐动脉阻力指数增加、胎儿生长发育受限等)受到累及等。 注意:当血压和(或)尿蛋白水平持续升高,发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。 子痫前期的孕妇出现下面任何一种表现都可以诊断为重度子痫前期(severe preeclampsia): (1)血压持续升高:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg; (2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现; (3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现; (4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高; (5)肾功能受损:尿蛋白>2.0g/24 h;少尿(24小时尿量2 min)。 ②苯巴比妥:口服剂量为30 mg,3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。 ③冬眠合剂:由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶(100 mg)和异丙嗪(50 mg)3种药物组成,通常以1/3~1/2量肌内注射,或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。 7利尿剂的应用 子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17],仅 当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能 不全、急性心功能衰竭时,可酌情使用呋塞米等快 速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿,甘油果糖适用 于肾功能有损害的孕妇。 8纠正低蛋白血症 严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者,应补充白蛋白或血浆,同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。 五、促胎肺成熟 孕周
适用范围适用范围 一、目标疾病 根据目前技术发展水平,孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常,即21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征。 二、适宜时间 孕妇外周血胎儿游离DNA检测适宜孕周为12+0~22+6周。 三、适用人群 (一)血清学筛查显示胎儿常见染色体非整倍体风险值介于高风险切割值与1/1000之间的孕妇。 (二)有介入性产前诊断禁忌证者(如先兆流产、发热、出血倾向、慢性病原体感染活动期、孕妇Rh阴性血型等)。 (三)孕20+6周以上,错过血清学筛查最佳时间,但要求评估21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征风险者。 四、慎用人群 有下列情形的孕妇进行检测时,检测准确性有一定程度下降,检出效果尚不明确;或按有关规定应建议其进行产前诊断的情形。包括: 1.早、中孕期产前筛查高风险。 2.预产期年龄≥35岁。 3.重度肥胖(体重指数>40)。 4.通过体外受精——胚胎移植方式受孕。 5.有染色体异常胎儿分娩史,但除外夫妇染色体异常的情形。 6.双胎及多胎妊娠。 7.医师认为可能影响结果准确性的其他情形。 五、不适用人群 有下列情形的孕妇进行检测时,可能严重影响结果准确性。包括: 1.孕周
产前检查产前检查次数及项目 合理的产前检查次数不仅能保证孕期保健的质量,也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇。WHO(2006年)建议每个孕妇至少需要4次产前检查,孕周分别为妊娠<16周、24~28周、30~32周和36~38周。 根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,中华医学会孕前和孕期保健指南推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~23周+6,24~28周,30~32周,33~36周,37~41周。有高危因素者,酌情增加次数。 产检都有哪些项目? (一)首次产前检查(妊娠6~13周+6) 1.健康教育及指导: 流产的认识和预防。 营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)。 继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。 避免接触有毒有害物质:如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等,避免密切接触宠物。 慎用药物,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。 必要时,孕期可接种破伤风或流感疫苗。 改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。 保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。 2.常规保健: 建立孕期保健手册。 仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。 评估孕期高危因素。孕产史,特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史,生殖道手术史,有无胎儿的畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮,血液病、神经和精神疾病等,及时请相关学科会诊,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸的因素。 身体检查。包括测量血压、体质量,计算BMI;常规妇科检查(孕前3个月未做者);胎心率测定(采用多普勒听诊,妊娠12周左右)。 3.必查项目: 血常规; 尿常规; 血型(ABO和Rh); 肝功能; 肾功能; 空腹血糖; HBsAg; 梅毒螺旋体; HIV筛查。(注:孕前6个月内已查的项目,可以不重复检查)。 4.备查项目: 丙型肝炎病毒(HCV)筛查。 抗D滴度检查(Rh阴性者)。 75g OGTT(高危孕妇或有症状者)。 地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。 甲状腺功能检测。 血清铁蛋白(血红蛋白<105g/L者)检测。 结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)。 宫颈细胞学检查(孕前12个月内未检查者)。 宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)。 细菌性阴道病(BV)的检测(早产史者)。 胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG,妊娠10~13周+6。注意事项:空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。高危者,可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。 超声检查。在早孕期行超声检查:确定宫内妊娠和孕周,胎儿是否存活,胎儿数目或双胎绒毛膜性质,子宫附件情况。在妊娠11~13周+6超声检查测量胎儿颈后透明层厚度(nuchaltranslucency,NT) ;核定孕周。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行]。 绒毛活检(妊娠10~12周,主要针对高危孕妇)。 心电图检查。 (二)妊娠14~19周+6产前检查 1.健康教育及指导: 流产的认识和预防。 妊娠生理知识。 营养和生活方式的指导。 中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。 血红蛋白<105g/L,血清铁蛋白<12μg/L,补充元素铁60~100mg/d。 开始补充钙剂,600mg/d。 2.常规保健: 分析首次产前检查的结果。 询问阴道出血、饮食、运动情况。 身体检查,包括血压、体质量,评估孕妇体质量增长是否合理;宫底高度和腹围,评估胎儿体质量增长是否合理;胎心率测定。 3.必查项目:无。 4.备查项目: 胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15~20周,最佳检测孕周为16~18周)。注意事项:同早孕期血清学筛查。 羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型(妊娠16~21周;针对预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群)。 (三)妊娠20~23周+6产前检查 1.健康教育及指导: 早产的认识和预防。 营养和生活方式的指导。 胎儿系统超声筛查的意义。 2.常规保健: 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。 身体检查同妊娠14~19周+6产前检查。 3.必查项目: 胎儿系统超声筛查(妊娠18~24周),筛查胎儿的严重畸形。 血常规、尿常规。 4.备查项目:宫颈评估(超声测量宫颈长度)。 (四)妊娠24~28周产前检查 1.健康教育及指导: 早产的认识和预防。 妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。 2.常规保健: 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。 身体检查同妊娠14~19周+6产前检查。 3.必查项目: GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查(GCT),如血糖为7.2~11.1mmol/L,则进行75g OGTT;若>11.1mmol/L,则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50g GCT,有条件者可直接行75gOGTT,其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L,餐后1h血糖为10.0mmol/L,餐后2h血糖为8.5mmol/L;或者通过检测空腹血糖作为筛查标准。 尿常规。 4.备查项目: 抗D滴度检查(Rh阴性者)。 宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白(fFN)水平(早产高危者)。 (五)妊娠30~32周产前检查 1.健康教育及指导: 分娩方式指导。 开始注意胎动。 母乳喂养指导。 新生儿护理指导。 2.常规保健: 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。 身体检查同妊娠14~19周+6产前检查;胎位检查。 3.必查项目: 血常规、尿常规。 超声检查:胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。 4.备查项目:早产高危者,超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN水平。 (六)妊娠33~36周产前检查 1.健康教育及指导: 分娩前生活方式的指导。 分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。 新生儿疾病筛查。 抑郁症的预防。 2.常规保健: 询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。 身体检查同妊娠30~32周产前检查。 3.必查项目:尿常规。 4.备查项目: 妊娠35~37周B族链球菌(GBS)筛查:具有高危因素的孕妇(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等),取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。 妊娠32~34周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)高发病率地区的孕妇]。 妊娠34周开始电子胎心监护[无负荷试验,(NST)]检查(高危孕妇)。 心电图复查(高危孕妇)。 (七)妊娠37~41周产前检查 1.健康教育及指导: 分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。 新生儿免疫接种指导。 产褥期指导。 胎儿宫内情况的监护。 妊娠≥41周,住院并引产。 2.常规保健: 询问胎动、宫缩、见红等。 身体检查同妊娠30~32周产前检查;行宫颈检查及Bishop评分。 3.必查项目: 超声检查:评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比( S/D比值)等。 NST检查(每周1次)。 4.备查项目:无。 二、高危因素人群的针对性检查 哪些人群是高危人群? 准妈妈年龄在35岁以上者; 孕早期受过病毒感染,特别是风疹病毒感染者; 孕早期部分微量元素缺乏,特别是碘与叶酸缺乏者; 孕早期接触过x线或苯、铅、汞等有害物质者; 孕早期用药未经医生指导者。 有高危因素的准妈妈们应在孕早期接受b超检查,怀孕14周至18周之间的b超检查可以筛查出大部分心脏畸形、神经管畸形和唇腭裂等。孕早期口服叶酸,可以有效预防神经管畸形,同时可以避免35%的先天性心脏病和15%的其他畸形。 三、孕期不推荐常规检查的内容 骨盆外测量:已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此,孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇,妊娠晚期可测定骨盆出口径线。 弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查:目前,对这3种病原体没有成熟的筛查手段,孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累及有无远期后遗症,也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查,不宜对所有的孕妇进行常规筛查,避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。 BV筛查:妊娠期BV的发生率为10%~20%,与早产发生有关,早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。 宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈:早产高危孕妇,这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能,从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。 每次产前检查时检查尿蛋白和血常规:不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查,但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。 甲状腺功能筛查:孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育,有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能[游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺素(TSH)],但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查,孕期应保证充足的碘摄入。 结核病筛查:目前,尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查(包括PPD试验和胸部X线检查)。高危孕妇(结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者)可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。
---应用于分娩过程中注意事项:经医生许可,无拉玛泽禁忌症,可以自然分娩的孕妇,于怀孕7个月后在专业医护人员的指导下练习。!!!禁忌孕妇对象:1.医生认为不宜进行运动者。2.有高危妊娠状态,如以下情况:妊娠合并症、并发症,如:前置胎盘,妊高症等;自然流产史,习惯性流产史,有早产征兆,胆淤症等;3.内科合并症;如:心脏病、肝、肾脏疾病,甲亢,糖尿病等;4.外科合并症,如:扭伤、摔伤等;5.有不适症状,如:头痛、腹痛、出血或窦性心动过速,心律不齐等。6.其它医生认为不宜者。 拉玛泽分娩法最早源于法国由产科医生拉玛泽(Lamaze)先生研究,发明并发扬至欧洲、南美洲、美国及亚洲各国。是指产妇经由刺激—反应的制约行为,学会如何自动使用神经肌肉控制运动、呼吸技巧,以达到分娩过程中减轻疼痛的目的。俄国心理学家称此种分娩法为“心理预防法”。基本上,孕妇在分娩前做好身心准备,不但对于分娩有正确认识和态度,于怀孕7个月后开始接受各种肌肉放松和呼吸技巧训练,且持之以恒的练习,以应用于分娩过程中,夫妻双方都能因为共同的练习过程,促进彼此间的感情,克服心中的恐惧,轻松顺利地生产,并拥有愉快的分娩经验。呼吸技巧: (一)廓清式呼吸方法: 1.坐、躺皆可。 2.眼睛注视一个焦点。 3.身体完全放松。 4.用鼻子慢慢吸气至肚子。 5.用嘴唇像吹蜡烛一样慢慢呼气。 手指按摩法 优点 1.协助手部的放松。 2.转移注意力。 步骤 1.将手轻轻放在下腹部。 2.吸气时,将手指轻轻从腹部外围往上做环行按抚。 3.呼气时,将手指轻轻从腹部中心往下做环行按抚。(二)胸式呼吸时间:初步阶段,子宫口开2-3公分方法: 1.完全放松。2.眼睛注视一定点。3.由鼻孔吸气,嘴巴吐气,腹部保持放松。4.每分钟6-9次吸气及吐气,每次呼吸速度平稳,吸入及呼出量保持均匀。5.每天练五次,每次以60秒为计。口令:1.收缩开始。2.廓清式呼吸。3.吸二、三、四、吐二、三、四;吸二、三、四、吐二、三、四。4.廓清式呼吸。5.收缩结束。练习情境很重要 当怀孕6~7个月时,可以和丈夫一起练习“拉玛泽生产呼吸法”,练习时须具备以下的条件: 1.舒适的环境。 2.柔和的灯光。 3.轻柔的音乐。 4.愉快的情绪。 5.眼光的定点,可以选择喜爱的图案或玩具。神经肌肉控制法用意念分别控制自己的左手、右手、左脚、右脚、同时左手左脚、同时右手右脚、同时左手右脚以及同时右手左脚,使之变得肌肉拉紧,同时其余肢干保持放松状态,坚持一分钟左右的时间,以此来达到神经控制肌肉,转移注意力和减免疼痛的目的。注意:开始和结束时均加上一次廓清式呼吸法;拉玛泽生产法的优点 又称为“心理预防自然生产法”,其优点: 1.保障母体及胎儿健康。 2.增进夫妻感情。 3.减少药物的使用,将生产的疼痛降低至人体可以忍受的程度。身心放松是秘诀 产科专家指出,“拉玛泽生产呼吸法”必须在身心完全放松的情况下,才能发挥最好的减痛效果。因此,平时丈夫应协助妻子做肌肉放松的练习,进行正确的运动及待产按摩放松技巧。 当子宫收缩时,全身肌肉必须放松,才能让足够的氧气输送到子宫,以供胎儿使用。此外,肌肉放松后,产妇才能集中精神运用呼吸技巧,以达到减缓疼痛的目的。
1、第一次产检:怀孕12周以前 确定妊娠立即到医院产科进行检查,尤其是高龄、高危孕妇。【产检项目】:建立妊娠期保健手册、确定孕周、推算预产期、评估妊娠期高危因素、血压、体重指数、胎心率、血常规、尿常规、血型(ABO和Rh)、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体、HIV筛查、心电图。其他高危孕妇还包括 torch、甲功五项、抗心磷脂抗体等。还可以检查 胎儿颈部透明带厚度NT值及孕早期母血清筛查(孕11-13周+6) 【温馨提示】:怀孕前最好做婚检、孕前检查,孕前子宫超声检查等。 南方孕妇还要增加地中海贫血的筛查等。专家提醒:第一次产检做的检查项目相对最多,这也是为了全面检查准妈妈的健康情况。高危孕妇要带上以前的病历和化验检查,并且要告诉医生你和他的直系亲属及家族成员的健康情况。2、第二次产检:怀孕16周【产检项目】:测量血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、孕中期母血清筛查—唐氏筛查(15—20周+6)。根据情况选择胎儿无创DNA检查。【温馨提示】:第2次产检,做唐氏筛查时检查前一天清淡饮食,晚上12点以后禁食物和水,第二天早上空腹来医院进行检查。另外,检查还与月经周期、体重、身高、准确孕周、胎龄大小有关,带好所有的超声检查,最好在检查前向医生咨询其他准备工作。3、第三次产检:怀孕20周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、B超胎儿畸形筛查(22—24周)、选择检查血常规、尿常规【温馨提示】:第3次产检项目中最重要的是B超筛查胎儿畸形,在孕期22周做超声波检查,主要是看胎儿外观发育上是否有异常,医生会仔细测量检查胎儿的头、腹、心脏、肢体长度、内脏、脊柱等是否有先天性异常,检查胎盘羊水脐动脉阻力指数等情况。4、第四次产检:怀孕24周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、糖耐量筛查(75g OGTT)、选择检查血常规、尿常规【温馨提示】:第4次常规产检,最重要的项目是进行妊娠糖尿病的筛检——糖耐量筛查,一般是在孕期第24-28周做。做糖耐量筛查前一天晚上8点以后不要进食,水。5、第五次产检:怀孕28周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、产科B超检查、血常规、尿常规【温馨提示】:这时期贫血发生率增加,准妈妈应该做贫血检查,若发现贫血要在分娩前治愈。从怀孕28周开始,产检变为每两周一次,第5次和第6次产检都是常规项目的检查。6、第六次产检:怀孕30周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、血常规、尿常规,胎心监护【温馨提示】:这周的产检是进行常规的产检项目,准妈妈要注意每天都要自数胎动,发现异常就应该马上就医。7、第七次产检:怀孕32周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、选择血常规、尿常规、胎心监护【温馨提示】:胎心监护时你可以选择一个舒服的姿势进行监护,避免平卧位。如果做监护的过程中胎儿不愿意动,极有可能胎儿是睡着了,可以轻轻摇晃你的腹部把胎儿唤醒。8、第八次产检:怀孕34周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、选择血常规、尿常规、进行胎心监护【温馨提示】:第8次产检,除了常规产检项目外,准妈妈都需要做胎心监护了,做胎心监护前,你应该尽量多走动,或吃些点心,让宝宝活动起来,这样胎心监护就能更顺利进行了。9、第九次产检:怀孕36周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规【温馨提示】:妊娠末期的超声波检查,包括胎儿双顶径大小、胎盘功能分级、羊水量等。医生将凭此评估胎儿当时的体重及发育状况,并预估胎儿至足月生产时的重量。10、第十次产检:怀孕37周【产检项目】:孕末期超声检查,血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护、胎位检查【温馨提示】:孕晚期产检,除了胎心监护外,医生还会对你进行胎位检查,确认胎位以确定准妈妈是否可以自然分娩或是手术剖宫产。11、第十一次产检:怀孕38周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、宫颈检查(Bishop评分)、胎心监护【温馨提示】:产检项目和胎心监护,医生会帮准妈妈检查等综合情况判定,以决定分娩方式。12、第十二次产检:怀孕39周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查(Bishop评分)、血常规、尿常规、胎心监护【温馨提示】:产检是以常规检查和胎心监护为主。准妈妈养成每天自行检测胎动的习惯。13、第十三次产检:怀孕40周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查(Bishop评分)、血常规、尿常规、胎心监护【温馨提示】:到了预产期,这时候的产检除了一些常规检查之外,最重要的就是胎心监护,保证胎儿和准妈妈的安全。
前置胎盘诊断标准根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘大致分为 4 型:1 完全性前置胎盘: 宫颈内口完全为胎盘覆盖,横向扫查时宫颈内口上方完全为胎盘回声,无羊水间隙;2 低置胎盘: 胎盘占据子宫下 1 /3,边缘尚未达到子宫内口,胎盘的下缘与子宫内口间距 < 2 cm;3 边缘性前置胎盘: 胎盘位于子宫下 1 /3,胎盘下缘平子宫内口的边缘而未遮盖子宫内口;4 部分性前置胎盘: 子宫颈内口部分为胎盘覆盖。
胎儿心内强回声光点是指出现在胎儿心室内的回声与邻近股骨回声相似或者更强的超声现象,一般出现于腱索或者乳突肌的强回声灶,并随心脏搏动周期做同步运动。胎儿心内强回声光点的位置胎儿心内强回声光点多见于左心室,也可出现在右心室,或者左、右心室同时出现,心房内的强光点少见。 胎儿心内强回声光点是主观的检测指标,检出率受仪器质量和分辨率、检查者技术和经验、胎儿体位、孕妇本身条件以及孕周等影响。在人群中检出率为0.13%~20%,平均为4.5%。亚裔人群的检出率高于其他种族人群。有研究发现其中2%染色体正常胎儿有这种改变,可能是乳突肌的正常变异或乳突肌的微小钙化灶;15%染色体异常胎儿有这种改变,可能是这种钙化灶源于冠状动脉末端微管系统发育异常导致的乳突肌缺血性改变。 人们对ICEF研究其与染色体异常的关系时发现,研究对象涉及到的人群有总体人群(非选择性人群)、高风险人群和低风险人群。高风险人群是指孕妇年龄大于(或等于)35岁、唐氏筛查高风险或者低风险;低风险人群是指孕妇年龄小于35岁、唐氏筛查低风险。把强光点也分成两种情况,一是仅有强光点而不存在以上提到的高风险因素,也叫孤立强光点;二是除了有强光点还合并其他超声异常,如:非整倍体畸形的孕中期一系列的超声软标志如鼻骨缺失或者发育不良、短股骨、肠管回声增强、肾盂扩张、心室内强回声光点和颈部皮肤皱褶增厚已经运用于临床非整倍体疾病风险评估系统。胎儿心内强回声光点与染色体异常的关系目前的研究数据表明胎儿心内强回声光点在高危人群增高胎儿患非整倍体疾病的风险,而在地位人群中这种风险性降低。大部分的胎儿心内强回声光点病例染色体核型正常,只有一些同时合并其他高危因素包括胎儿颈项透明层增厚、联合筛查阳性、其他主要畸形以及孕龄较大的胎儿检出是21三体或者13三体。